Zapisz się

ZGŁOSZENIE INDYWIDUALNE
KIEROWCA PILOT
Nazwisko
Imię
Data urodzenia
Adres do korespondencji
Telefon kontaktowy
E-mail
Przynależność klubowa
Stopień i numer licencji (jeżeli dotyczy)
Wydana przez
Nr prawa jazdy
Kontakt I.C.E
W nagłym wypadku proszę powiadomić: Nazwisko i imię Numer telefonu
SZCZEGÓŁY DOTYCZĄCE SAMOCHODU
Marka Model
Pojemność skokowa Nr rejestracyjny
Numer polisy OC i nazwa zakładu ubezpieczeń
Turbo Rodzaj paliwa
WPISOWE

STARY NUMER KONTA !
ING Bank Śląski
65 1050 1461 1000 0023 7123 6312
Aby zgłoszenie było ważne, należy do niego dołączyć potwierdzenie wpłaty właściwej kwoty na konto organizatora.
Wysokość wpisowego z reklamą dodatkową organizatora:
Płatność przelewem: 160 PLN
Płatność gotówką w biurze rajdu: 200 PLN
Zawodnicy startujący w klasie GOŚĆ 100 PLN
Wysokość wpisowego bez reklamy dodatkowej organizatora:
Dla wszystkich załóg 300 PLN
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, iż wszystkie dane zamieszczone w powyższym formularzu (w szczególności dane osobowe, numery stosownych dokumentów) są zgodne ze stanem faktycznym. Moim podpisem poświadczam, że informacje zawarte w zgłoszeniu są prawdziwe i akceptuję powyższe gwarancje oraz wszystkie warunki związane z moim udziałem w imprezie.
Przez fakt podpisu na formularzu zgłoszeniowym uczestnik jak również wszyscy członkowie jego ekipy przyjmują tym samym bez zastrzeżeń przepisy regulaminu ramowego Auto Koło Centrum wraz z jego załącznikami oraz regulaminu uzupełniającego imprezy i uznają jako jedyne władze te, które zostały ustalone przez Prezesa Auto Koło Centrum. Jednocześnie uczestnicy oświadczają, iż biorą udział w imprezie na własne ryzyko, przejmują na siebie pełną odpowiedzialność za powstałe z ich winy szkody, a tym samym zrzekają się wszelkich roszczeń w stosunku do organizatora. Kierowca oświadcza, że posiada aktualne ubezpieczenie OC i NNW oraz nie posiada licencji kierowcy w rozumieniu regulaminów sportowych PZM.
Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych przez Organizatora i PZM na potrzeby tych i innych zawodów organizowanych przez Auto Koło Centrum zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2002r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.)