Zapisz się

ZGŁOSZENIE INDYWIDUALNE
KIEROWCA PILOT
Nazwisko
Imię
Data urodzenia
Adres do korespondencji
Telefon kontaktowy
E-mail
SZCZEGÓŁY DOTYCZĄCE SAMOCHODU
Marka Model
WPISOWE
NOWY NUMER KONTA !
mBank
89 1140 2004 0000 3702 6050 4916
Aby zgłoszenie było ważne, należy do niego dołączyć potwierdzenie wpłaty właściwej kwoty na konto organizatora.
Wysokość wpisowego:
Płatność przelewem 150 PLN
Płatność gotówką 200 PLN
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, iż wszystkie dane zamieszczone w powyższym formularzu (w szczególności dane osobowe, numery stosownych dokumentów) są zgodne ze stanem faktycznym. Moim podpisem poświadczam, że informacje zawarte w zgłoszeniu są prawdziwe i akceptuję powyższe gwarancje oraz wszystkie warunki związane z moim udziałem w imprezie.
Przez fakt podpisu na formularzu zgłoszeniowym uczestnik jak również wszyscy członkowie jego ekipy przyjmują tym samym bez zastrzeżeń przepisy regulaminu ramowego wraz z jego załącznikami oraz regulaminu uzupełniającego imprezy i uznają jako jedyne władze te, które zostały w nich ustalone. Jednocześnie uczestnicy oświadczają, iż biorą udział w imprezie na własne ryzyko, przejmują na siebie pełną odpowiedzialność za powstałe z ich winy szkody, a tym samym zrzekają się wszelkich roszczeń w stosunku do Organizatora. Kierowca oświadcza, że posiada aktualne ubezpieczenie NNW i OC.
Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych przez Organizatora na potrzeby tych i innych zawodów organizowanych przez Auto Koło Centrum zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2002r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.)